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新竹科學園區借用「科學園區探索館簡報室」申請表 一. 申請欄：（本欄位請申請人詳實填寫） 二. 一、借用人（或單位）： 三. 二、借用目的（活動內容）：□會議　□宴會　□其他（請加註）： 四. 三、使用設備：□投影機　□空調　□其它（請加註）： 五. 四、場地借用時間：自 年 月 日 時至 年 月 日 時止 六. 五、檢附資料：（一）活動企劃書 七. （二）借用切結書圖 　 申請人（或單位）： （簽章） 負 負責人： （簽章） 身分證字號： 聯 聯絡電話： 申請日期：中 華 民 國 年 月 日 審核欄： 一、收件日期：中華民國 年 月 日 二、審查結果：□同意 　□不便同意（理由） 三、核發日期：中華民國 年 月 日 核發單位戳章 備註： 一、本申請表經本局審查後授權由投資組核發，並以加蓋該組戳章始生效力。 二、請持憑本文件進出園區且使用場地時務請持具本文件以備查驗。 三、本申請表已影本送保警隊備查。 「科學園區探索館簡報室」 借 用 切 結 書 茲向 貴局借用 「科學園區探索館簡報室」 ，自 年 月 日 時至 年 月 日 時止，作為 之用，願遵守 貴局借用相關規定，善盡場地維護之責，並自負活動安全之責。特立此切結書為憑。 此致 科學工業園區管理局 申請單位名稱： 負責人姓名： （簽章） 申請人姓名： （簽章） 地址： 電話： 中 華 民 國 年 月 日